近日，內蒙古自治區人民政府辦公廳印發了《內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法》（內政辦發〔2023〕7號，以下簡稱《辦法》）。為方便社會公眾廣泛知曉和正確理解《辦法》相關內容，切實抓好各項工作落實，現解讀如下。

一、制定背景

醫療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，醫療保障公共管理服務關系參保群眾切身利益?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，推進醫療保障治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。為進一步做好自治區本級醫療保障管理工作，有效解決自治區本級醫療保障政策碎片化，促進地區間保障水平銜接，依據相關法律法規和政策文件，結合自治區本級醫療保障工作實際，在充分論證，廣泛征求意見基礎上，自治區人民政府辦公廳制定了《辦法》。

二、主要特點

《辦法》進一步明確了自治區本級醫療保障相關政策，包括乙類項目（藥品、診療）自付比例，個人賬戶資金使用范圍，不同級別醫療機構住院起付線標準，區外異地住院和門急診費用使用大額醫療保險基金時報銷比例，醫用耗材自付比例，以及就醫保經辦機構與定點醫療機構在支付方式改革后清算內容，包括醫療費用預結算及清算比例和程序、DIP超支分擔等予以明確規定。

三、主要內容

《辦法》包括六章六十七條內容。主要對職工基本醫療保險、職工大額醫療保險、職工基本醫療保險費用結算、職工基本醫療保險個人賬戶內容進行了規范。

（一）關于總則

《辦法》主要就制定依據、適用范圍、主要職責等進行了規定。特別是參保人員范圍，即：自治區直屬機關、企事業單位，呼和浩特地區的中央直屬機關和中央直屬企業自治區管理機構及其職工依照本辦法參加自治區本級職工基本醫療保險。

（二）關于職工基本醫療保險

《辦法》明確，一是規定職工醫療保險費的組成及繳費比例，每年進行一次核定基數；二是基本醫療保險費按月繳納，參保單位必須在規定時限內足額上繳，未按時繳納的，按照《社會保險法》自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；三是規定個人賬戶基本醫療保險計入的比例以及個人賬戶主要支付范圍；四是醫療保險統籌基金起付線以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和參保人員按“分段計算，累計支付”的辦法按比例支付，以及不納入基本醫療保險基金支付的范圍。

（三）關于職工大額醫療保險

職工大額醫療保險主要解決自治區本級職工基本醫療保險參保人員因病發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。在《辦法》中規定：一是繳費標準為參保人員每人每年100元(含退休職工)，由參保單位繳納，在職靈活就業人員由個人繳納，大額醫療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元；二是凡參加自治區本級職工基本醫療保險的單位和職工，都必須參加大額醫療保險；三是參保人員使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用的診療項目治療，在搶救、急救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的，其費用均由本人自負10%，其余部分由大額醫療保險基金和個人按規定比例支付。

（四）關于職工基本醫療保險費用結算

在《辦法》中規定：一是參保人員使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用的診療項目，以及危急重癥參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的，其費用均由本人支付10%，其余90%由統籌基金、大額醫療保險基金和個人按規定比例支付；二是區外發生的住院醫療費用，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%，區內發生的住院醫療費用按本地住院報銷標準執行；三是為加強基本醫療保險基金管理，維護參保人員正當權益，對醫療費用單據丟失致醫療費用無法報銷的，參保人員可持《內蒙古自治區本級基本醫療保險參保職工丟失醫療費用發票核對單》及時到就診醫療機構辦理票據丟失證明。

（五）關于職工基本醫療保險個人賬戶

通過國家醫療保障信息平臺，以居民身份證號碼、單位代碼作為本級參保人員基本醫療保險個人賬戶唯一標識，《辦法》中明確：一是基本醫療保險個人賬戶采用醫保電子憑證、社會保障卡管理；二是參保人員死亡的，停止劃入個人賬戶資金，其個人賬戶予以注銷，個人賬戶結余資金由所在單位到醫療保險經辦機構辦理一次性支取手續；三是個人賬戶支付的醫藥費用由定點醫藥機構與醫療保險經辦機構實行聯網結算。